O que você precisa saber a respeito de carências em planos de saúde
Escrito por: Dr. Luciano Tavares
Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.
No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato. Já para os contratados a partir de 02/01/1999 – ou para os que foram adaptados, valem as regras abaixo:
1 - Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis: 24 horas
2 - Partos a termo, excluídos os partos prematuros: 300 dias
3 - Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir): 24 meses
4 - Demais situações: 180 dias
E se precisar ser atendido para tratar de uma doença que já sabia ter quando contratei o plano de saúde, o que fazer?
Para as doenças e lesões preexistentes, aquelas que o consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o plano, ele terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência.
Isso significa que, durante esse período, ele poderá ser atendido para tratar dessas doenças, respeitadas as demais carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes. Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos.
Entretanto, se o consumidor preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional.
E como fica o atendimento no caso de urgência e emergência?
No caso de urgência e emergência é obrigatório o atendimento a partir de 24 horas da
vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano contratado.
A urgência são os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (como prenhez tubária, eclâmpsia, parto prematuro,
diabetes e abortamento);
A emergência são os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente.
Publicação em atendimento ao disposto no Provimento 94/2000 CFOAB.
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Dr. Luciano Tavares é advogado, sócio do escritório Morais & Tavares Advogados Associados e especialista em Direito Médico e da Saúde, e Direito Público. Atuante em assessoria e consultoria jurídica na proteção de interesses de segurados de planos de saúde e usuário do SUS.